U gaat hier uzelf of uw / een kind aanmelden voor YOEP Onderwijs en Zorg.
Voor kinderen onder de 16 vult u uw eigen mailadres in.

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel *
Email *

dit is in eerste instantie het mailadres waar wij mee communiceren. Later vragen wij om meer mailadressen, bijvoorbeeld van het kind zelf, de andere ouder/opvoeder...

Verwijzer

Verwijzer type *

Voor zorg van YOEP is altijd een verwijzing van een verwijzer nodig. Dit kan een (huis)arts zijn, een ouder kind team (OKT) of een functionaris van het Jeugd- en Gezinsteam (JGT).

Verwijzer contactpersoon 

Het adres van de verwijzer (meestal huisarts)

Adres 
Postcode / Plaats
 / 
Verwijzer telefoon 
Mogen wij contact opnemen met verwijzer? 

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Behandeling

Welke hulp wilt u ontvangen?  *

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Geboorteplaats *
Leefsituatie *
Ouderlijk gezag *

Verzekering

Verzekeringspolisnummer 

alleen voor cliënten vanaf 18 jaar

Verzekeraar 
Reden aanmelding *
U kunt hier de historie van uw klacht beschrijven 

Bij kinderen wordt deze aanmelding doorgaans door ouders of verzorgers gedaan. Graag voor- en achternaam en de rol (vader, moeder etc) evt. aanvullende contactgegevens. Tevens de gezagssituatie aangeven.

Welke medicatie gebruikt de aangemelde persoon? 
Aanmeldinfo 

Voor het vlot aanmaken van portals voor ouders en client, ontvangen wij graag alvast de volgende informatie: Naam, geboortedatum en mailadres van beide ouders en, indien de jongere al (bijna) 12 is, het eigen e-mail adres.

Akkoord verwerking gegevens *

U geeft akkoord op het verwerken van de aanmeldinformatie.