
U gaat hier uzelf of uw / een kind aanmelden voor YOEP Onderwijs en Zorg.
Voor kinderen onder de 16 vult u uw eigen mailadres in.
Verwijzer type *
Voor zorg van YOEP is altijd een verwijzing van een verwijzer nodig. Dit kan een (huis)arts zijn, een ouder kind team (OKT) of een functionaris van het Jeugd- en Gezinsteam (JGT).
Mogen wij contact opnemen met verwijzer?
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Geslacht *
Leefsituatie *
Verzekeraar
U kunt hier de historie van uw klacht beschrijven
Bij kinderen wordt deze aanmelding doorgaans door ouders of verzorgers gedaan.
Graag voor- en achternaam en de rol (vader, moeder etc)
evt. aanvullende contactgegevens.
Tevens de gezagssituatie aangeven.
Welke medicatie gebruikt de aangemelde persoon?
Akkoord verwerking gegevens *
U geeft akkoord op het verwerken van de aanmeldinformatie.